Já,jméno příjmení titul bytem ulice město PSČ stát r.č. tímto žádám o přijetí za člena Homeopatické lékařské asociace, o.s. se sídlem Národní 11, Praha 1, 110 00 IČ: 22662979 Bankovní spojení: KB 35-6323810267/0100
a současně prohlašuji, že jsem byl seznámen se Stanovami Homeopatické lékařské asociace, o.s. (dále jen „Stanovy“) a s jejich zněním, počínaje přijetím za člena, bez výhrad souhlasím. Dále prohlašuji, že splňuji veškeré podmínky stanovené Stanovami k tomu, abych se mohl stát členem Homeopatické lékařské asociace, o.s., tj. jsem starší 18 let a v roce jsem úspěšně ukončil studium na a jsem srozuměn s povinností platit každý rok členský příspěvek ve výši stanovené Valnou hromadou Homeopatické lékařské asociace, o.s., který činí 600,- Kč ročně.
Specializace: Atestace: obor: rok: obor: rok: Homeopatické vzdělání: Homeopatická praxe:
(Homeopatické vzdělání a praxe není podmínkou přijetí, ale předpokládá se, že žadatel postupně absolvuje vzdělání v klinické homeopatii)
Souhlasím / nesouhlasím se zveřejněním kontaktní adresy na webových stránkách HLA:
Město: tel: e-mail: Kraj: - vyberte ze seznamu - Hlavní město Praha Středočeský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Karlovarský kraj Ústecký kraj Liberecký kraj Královéhradecký kraj Pardubický kraj Vysočina Jihomoravský kraj Olomoucký kraj Zlínský kraj Moravskoslezský kraj
V dne 6.2.2012
